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车险理赔中“非医保不赔”的认定

来源:湖南保险律师   网址:http://www.hnbxlaw.com/   时间:2017-05-26 17:05:21

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“非医保不赔”条款作为保险公司与公众签订保险合同的格式免责条款,具有以下法律特征:

第一,单方预设性。该条款在双方当事人缔约之前,已由保险公司预先拟定,并以标准化、固定化的方式呈现在合同之中,相对人一方只有选择接受或者不接受的权利,而无修改或磋商的权利。

第二,相对人的广泛性。该条款在拟定之时,保险公司并不知晓合同相对方是何人,只是依靠自身的交易经验,根据经营目的来拟定。该条款对应的当事人为社会公众,任何想要投保的当事人在进行购买保险时,一旦符合投保条件,保险公司不得拒绝。另外,该条款以固定化的方式出现并反复适用就注定其面对的主体具有广泛性和不确定性。

第三,实质上的不平等。该格式条款的拟定由保险公司预先制作,其肯定经过精算师等人的严密计算,在确保公司盈利的情形下才通过该条款。而且作为公司一方,具有强势地位,相对方只有接受或者不接受的权利,无任何反驳之力。双方在缔约能力上也不一致,极有可能造成双方权益的失衡,因而,格式条款仅仅具有形式上的平等,却仍不具有实质上的平等。

第四,格式条款的技术性。任何格式条款的制定都是经过专业技能的人员进行数据分析,精算后拟定,其中包含这许多专业术语和计算规则。保险规则具有很强的技术性,在保险合同关系上,投保人所负担的保险费率是基于大数法则来进行合理设置的,同时,保险合同规则的设置也需要具有较强的专业性。第五,反复适用性和长期性。

二、“非医保不赔”条款是否合法

“非医保不赔”条款广泛应用于保险合同之中,商业三者险顺其自然地引用了交强险中的该项规定,自成一派,在同当事人订立保险合同时反复适用。但在司法实践中,“非医保不赔”却不为各地法院所认同,究其合法性值得商榷。

其一,“非医保不赔”条款与我国《合同法》、《保险法》之规定相违背。“非医保不赔”作为一项格式条款,其对应的主体具有广泛性和社会性,合同法早已对其进行了规制。根据《合同法》第四十条之规定,格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的,或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的,该条款无效。同时,《保险法》第十九条亦作了相同规定。商业三者险作为交强险的补充,由投保人额外支付保费,同保险公司签订保险合同,旨在更大保障当事人的合法权益。但是,保险公司则在保险条款中约定非医保部分不赔,大大加重了投保人、被保险人的责任,相应地减少了保险人的义务,与投保人当初投保的意图不符,也与投保人缴纳的高额保费不配,更与《合同法》和《保险法》的规定不符,应归于无效。

其二,作为格式条款,保险公司同当事人订立合同过程中并未履行合理的提示及说明义务,有违反法律之规定。我国《保险法》第十七条第二款规定,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

目前,大多数保险公司在同投保人订立的保险合同及保险条款之中,仅于赔偿部分约定:保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额,但却未向当事人予以提示,并作相应的说明义务。保险条款的书面文件往往呈现多页,字体小等特征,绝大多数当事人不会注意保险条款的具体内容,而保险人也仅仅是对该保单具体保什么,不保什么做简要介绍,对赔偿部分则往往会忽视。

另外,有些保险公司会对“非医保不赔”格式免责条款进行提示,用黑体加粗以引起当事人的注意,但在说明义务上存在着缺陷。“非医保不赔”究竟该如何说明,才能达到法律规定的要求呢?保险公司工作人员面对社会公众,每天签订大量的保单,不可能一一向当事人说明该条款的释义,即使说明也只是表面上的阐释——“不是医保用药,保险公司不承担赔偿责任”。但究竟哪些是医保用药,哪些不是医保药当事人并不知晓,而且保单以及其他材料中均无补充。可见,在实践中保险人对该条款的说明义务是远远不够的。

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