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寿险理赔的流程是怎样的?

来源:湖南保险律师   网址:http://www.hnbxlaw.com/   时间:2017-05-26 17:05:50

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从保险事故的发生到保险人做出赔款决定以及被保险人或受益人领到保险金的整个过程,需要经过一系列工作环节和处理流程。在通常情况下,一个索赔案件的处理一般要经过接案,立案,初审,调查,核定,复核、审批,结案、归档七个环节。在每个环节都有不同的处理要求和规定,以保证理赔有序和高效地进行。

(一)接案

接案是指发生保险事故后,保险人接受客户的报案和索赔申请的过程。这一过程包括报案和索赔申请两个环节。

1.报案。报案是指保险事故发生后,投保人或被保险人、受益人通知保险人发生保险事故的行为。《中华人民共和国保险法》第二十一条规定:“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”

①报案的方式。报案人可以采用多种方式将保险事故通知保险人,可以亲自到保险公司当面口头通知,也可以用电话、电报、传真、信函等方式通知保险公司,当然也可以填写保险公司事先印制的事故通知书。其目的是将保险事故信息及时传递到保险公司,以便保险公司采取相应措施及时处理。

②报案的内容。报案人应在保险条款规定的时间内,及时将有关的重要信息通知保险公司的接案人。报案时需要提供的信息包括:投保人的姓名、被保险人或受益人的姓名及身份证件号码、被保险人的保单号、险种名称、出险时间、地点、简要经过和结果、就诊医院、病案号、联系地址及电话等。

③接案的要求。接案人员对报案人提供的信息应做好报案登记,准确记录报案时间,引导和询问报案人,尽可能掌握必要的信息。接案人员应根据所掌握的案情,依据相关的理赔规定,判断案件性质以及是否需要采取适当的应急措施,并在《报案登记表》中注明。对于应立即展开调查的案件,如预计赔付金额较大、社会影响较大的案件,应尽快通知理赔主管及调查人员展开调查;对于应保留现场的案件,还应通知报案人采取相应的保护措施。

2.索赔申请。索赔是指保险事故发生后,被保险人或受益人依据保险合同向保险入请求赔偿损失或给付保险金的行为。客户报案只是履行将保险事故及时通知保险公司的一项义务,但并不等同于保险索赔。报案是投保人、被保险或受益人的义务,索赔是保险事故发生后被保险人或受益人的权利。

①对索赔申请人资格的要求。索赔申请人是对保险金具有请求权的人,如被保险人、受益人。例如,人身保险身故保险金给付应由保险合同约定的身故受益人提出申请。没有指定受益人时,则由被保险人的法定继承人作为申请人提出申请;如果受益人或继承人系无民事行为能力者,则由其法定监护人提出申请。人身保险中被保险人在生存状态下的保险金给付申请,如伤残保险金给付、医疗保险(津贴)给付、重疾保险金案件,受益人均为被保险人本人,应由被保险人本人提出申请。如被保险人系无民事行为能力者,则由其法定监护人提出申请。

②索赔时效。保险事故发生后,被保险人或受益人,必须在规定的时间内向保险人请求赔偿或给付保险金,这一期间称为索赔时效期间。在索赔时效期间内,被保险人或受益人享有向保险人索赔的权利。超过索赔时效期间以后,被保险人或受益人向保险人索赔的权利丧失,保险人对索赔不再受理。《中华人民共和国保险法》第二十六条对索赔时效作了规定:“人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利,自其知道或应当知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。”

③索赔的举证责任。索赔的举证责任指索赔权利人向保险人索赔时应承担的提供证据的义务,证明保险事故已经发生,保险人应当承担赔偿或给付保险金的责任。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定:“保险事故发生后,依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人依照保险合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当即使一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。”

(二)立案

立案是指保险公司核赔部门受理客户索赔申请,进行登记和编号,使案件进入正式的处理阶段的过程。

1.索赔资料的提交。申请人按一定的格式要求填写《索赔申请书》,并提交相应的证明和资料给保险公司;如果申请人不能亲自到保险公司办理,而是委托他人代为办理,受托人还应提交申请人签署的《理赔授权委托书》。

2.索赔资料受理。保险公司的受理人员在审核材料后,在一式两联的《理赔资料受理凭证》上注明已接收的证明和资料,注明受理时间并签名,一联留存公司,一联交申请人存执,以作为日后受理索赔申请的凭据;受理人如发现证明材料不齐,应向申请人说明原因,并通知其尽快补齐证明材料。

3.立案条件。对要进行立案处理的索赔申请,必须符合如下条件:保险合同责任范围内的保险事故已经发生;保险事故在保险合同有效期内发生;在保险法规定时效内提出索赔申请;提供的索赔资料齐备。

4.立案处理。对经审核符合立案条件的索赔申请,进行立案登记,并生成赔案编号,记录立案时间、经办人等情况,然后将所有资料按一定顺序存放在案卷内,移交到下一步工作环节。

(三)初审

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